Claves de la salud pública y la protección de la vida

He tenido la dicha de la amistad de grandes profesionales de la salud. En estos días no he dejado de pensar en ellos y en ellas por lo que estas modestas líneas son un cariñoso y agradecido homenaje para todos y todas por su trabajo y enseñanzas. Se las debo desde hace años porque siempre llamaron mi atención sobre la importancia de la salud pública para pensar la sociedad, y viceversa. Entonces, es un deber moral agradecer las sabias y generosas palabras de mis entrañables Roberto Capote Mir (†), Rosa Margarita Durán García, Alied Bencomo Alerm, Juan Manuel Castro Albarrán, Carolina Tetelboin Henrion, Montserrat Bosch Heras y Enrique Saforcada. Aunque lo que trataré de decir aquí se los aprendí, asumo la responsabilidad de intrusear en temas ajenos metiéndome en camisas de once varas.

Un verdadero cambio de época se da cuando las personas somos responsables y tenemos la posibilidad de dirigir la evolución de las cosas con alguna idea de hacia dónde vamos. Muchos creemos que la actual crisis pandémica implica una inflexión histórica, un cambio epocal. Sin embargo, como diría mi colega y amigo Rigoberto Solano Salinas, tenemos dudas sobre nuestro talento para construir y, agrego yo, para darle sentido a esos cambios habitando la excepción o el supuesto vacío. Se trata de dudas legítimas y humanas que debemos socializar porque sobre la esfera pública termina recayendo la responsabilidad y el costo de los daños de los fenómenos naturales y los desastres sociales. Para hacerlo podemos girar alrededor de viejas y nuevas ideas paradigmáticas que, al tiempo que consuelen, reconfiguren las relaciones sociales y permitan la emergencia de nuevas normalidades o realidades sociales. Una de las tantas piezas de ese amplio y complejo horizonte de cambios es la salud pública, o el dispositivo de cuidado colectivo de las tramas de vida que nos concedemos como sociedad.

La salud, lo social, lo cultural y lo ambiental están profundamente ligados. De ahí que poner sobre la mesa algunas claves de lecturas de la salud implica pensar las articulaciones sociales, las mediaciones culturales y las condiciones medioambientales. Creo que es hora de repasar colectivamente un conjunto de desplazamientos epistemológicos que permitan mover el horizonte de los problemas actuales o, al menos, cambiar de lugar las preguntas que nos hacemos sobre el estado de la salud pública para dar chance a respuestas alternativas que han sido silenciadas durante años por los discursos y prácticas hegemónicas a pesar de atender las demandas históricas de diferentes actores. Antes de esbozar ese repaso considero necesarias unas notas con análisis de la mano del pensamiento crítico latinoamericano en el ámbito de la salud/enfermedad/atención/prevención.[1]

La actual crisis epidémica ha impactado de manera contundente los sistemas de salud pública evidenciando sus limitaciones y las dificultades por las que atravesaban. La pandemia muestra muchas más cosas sobre los orígenes y, las estructuras responsables de lo que pasa y de lo que podría pasar, si no advertimos que asistimos a las variaciones de los hábitats de los animales, consecuentemente de los virus y a la inauguración de otros ciclos pandémicos, así como a la emergencia de formas de enfermar crónicamente que están relacionadas con determinantes sociales, con estilos, modos y sistemas de vida. La pandemia colapsó las lógicas sociales que definieron la salud y la enfermedad en los sistemas de servicios y en las infraestructuras de atención. Desnudó la precariedad laboral de los trabajadores de la salud. Ha sido una crisis de un modelo de atención en salud, de los servicios de salud, de su gestión transfiriendo costos al personal médico, al enfermo, a sus familias y a las comunidades en general. Un rotundo fracaso de las políticas de los últimos 20 o 30 años y de las concepciones hegemónicas que los configuraron.[2] Tenemos que advertir con toda la contundencia necesaria en las crónicas de estos días, el anuncio de la ruptura con esos modelos pretéritos.

La crisis de los sistemas de salud no ha sido una sorpresa para nadie, aunque sí una gran preocupación. La crítica a la incompetencia y la debilidad de las agencias públicas para dar respuestas rápidas, integrales y efectivas ha rozado una profunda deslegitimación institucional que confunde el análisis de las causas sociales que generó la actual situación, con la alarma social por las dramáticas consecuencias de la falta de recursos idóneos. No se trata de tirar todo por la borda, pero sí de repensar toda la gran vulnerabilidad de las estructuras institucionales desde otras perspectivas que amplíen y reviertan, por ejemplo, la hegemonía de la biomedicina o “la lógica asistencial curativa ligada a una enfermología lucrativa.”[3]

No es tan difícil pensar mejor las cosas y empezar, primero, por las condiciones estructurales de las llamadas enfermedades emergentes, es decir, los aspectos socioeconómicos. Estos obligan a considerar la tremenda desigualdad que atraviesa la estructura social, la vulnerabilidad social, la pobreza, la desnutrición, el hambre, los problemas crónicos del sistema inmune y laspésimas condiciones sociales de vida (problemas del acceso al agua potable, insalubridad, hacinamiento, contaminación) que crean las condiciones favorables para los ciclos reproductivos de los virus, las bacterias u otros microorganismos patógenos y su propagación.

Los problemas emergentes de salud están vinculados con las condiciones de vida y las formas de vida en los espacios urbanos y no tan urbanos. Por ejemplo, la diabetes y el sobrepeso, la enfermedad renal crónica, la salud mental, la violencia, el embarazo adolescente, los accidentes, las enfermedades pulmonares. Todas ellas formas de enfermar articuladas con los procesos de precarización de la vida a partir de la falta de trabajo, la flexibilización laboral e intensificación de las jornadas, la precarización de los trabajadores, el empeoramiento de la calidad de vida, la pobreza crónica y hasta la inmiseración, así como las pautas culturales basadas en el consumo excesivo, innecesario e irresponsable. A lo que hay que añadir, el deterioro de las condiciones de vida y productivas en los espacios rurales por el boom de los agronegocios tanto en la cría de animales como en la agricultura extensiva, que usan de manera intensiva pesticidas, agua y tecnologías destructivas y peligrosas para aumentar la productividad; de la minería, cuyas lógicas extractivistas tienen consecuencias graves sobre la naturaleza, con la destrucción de los ecosistemas e impactos graves sobre el habitad y los procesos bionaturales, así como sobre las poblaciones que padecen daños en la piel, los ojos, las vías respiratorias, los oídos, los sistemas óseo y nervioso, problemas gastrointestinales y partos prematuros, y que atestiguan de la propagación de virus y nuevas enfermedades. Sin olvidar, las violencias contra las mujeres y todas las toxicidades sociales relacionadas con la competitividad, las exigencias de alto rendimiento, la violencia, la presión, el chantaje emocional, la culpa, el chisme, la desmotivación, el miedo, los estímulos negativos, la sobredemanda o sobrecarga en entornos laborales, familiares, digitales o de amistades, que producen efectos perjudiciales a la salud como el estrés, la ansiedad, la inestabilidad emocional, la baja autoestima, el malhumor, la infelicidad, las frustraciones, la desconfianza y otros malestares sociales.

Luego de mirar brevemente la presión irrespetuosa de la sociedad sobre la naturaleza, podemos continuar dando una ojeada a la presión ominosa de la sociedad sobre la misma sociedad. Las recetas neoliberales acentuaron la competencia y la desregulación en los mercados de oferta y comercialización de bienes y servicios médicos para aliviar al Estado de “cargas sociales oprobiosas”, facilitar la “estabilidad” y mejorar las posibilidades de crear “prosperidad.” Mas han sido recetas que erraron y poco consolaron socialmente. Verbigracia, enfatizaron los esquemas de desfinanciamiento de los servicios públicos de salud, de desfinanciarización de los sistemas de salud y la precarización de las infraestructuras y los regímenes laborales. Modificaron los esquemas de atención médica institucionalizando los protocolos médicos de forma universal. Restringieron la concepción de los programas sociales sólo a los pobres, acentuando la atención focal, discriminatoria, mínima y segmentada. Promovieron el abandono de la política social ciudadana y olvidaron la universalidad. Deterioraron la calidad de los servicios públicos. Deslegitimaron a las instituciones públicas y de seguridad social, las precarizaron y abonaron su pérdida de identidad y prestigio social. Fomentaron el traspaso de recursos al sector privado a partir de concesiones, ventas, convenios, transferencias, compra de servicios, licitaciones o terciarizaciones no siempre transparentes públicamente y con mecanismos favorecedores de prácticas corruptas. Todos los que nos hemos enfermado sabemos del incremento del costo de las medicinas, del gasto privado en salud y hasta del empobrecimiento de muchas familias. La salud es uno de los negocios más lucrativos por la vía de los “servicios privados de calidad,” del aseguramiento y del negocio farmacéutico.

Lo que vivimos hoy deja expuestos los procesos de remodelación de los sistemas de salud con el neoliberalismo. Las concepciones dominantes sobre la salud, los servicios médicos y la atención partieron de concebir al enfermo como un consumidor de servicios, de segmentar al enfermo/cliente poniendo un valor a las personas, de priorizar la venta de servicios lucrando con la necesidad, de precarizar y formar a los trabajadores de la salud según el modelo vigente. El panorama de los abusos se conformó con el ajuste del gasto, los recortes en los servicios prestados y en los horarios de los mismos, la cobertura de algunos medicamentos, la falta de seguridad social para jóvenes, trabajadores informales, mujeres e infantes, la privatización de lo que se dejaba de atender y la promoción de diversos seguros privados complementarios. La mayoría de las reformas de la sanidad en América Latina favoreció la estratificación, la fragmentación y la privatización de la salud con paquetes para distintos públicos.

Fondo Día Mundial de la Salud. Designed by Freepik.

En fin, los procesos neoliberales dañaron los sistemas públicos integrales y degradaron las condiciones que amenazan la vida saludable. Hoy sabemos algunas cosas. Conocemos que de nada sirve el aumento del gasto en salud dirigido a sufragar los costos de administración, propaganda y cosas innecesarias. Sabemos que es un mito caído que los servicios privados son la respuesta a los grandes problemas de la salud colectiva. Estamos al corriente que debe ser repensada la articulación público-privada de transferencia de recursos y la compra-venta de servicios. Hemos experimentado que la propia medicalización genera otros problemas de salud. Observamos espantados que se ha creado un gigantesco mercado de la enfermedad, se nos expropió el poder de decisión sobre la salud y se mercantilizaron nuestras vidas.[4]

Después de todo lo que estamos viviendo, no deberíamos permitir que la historia se repita. Definitivamente en el campo de la salud/enfermedad necesitamos otra normalidad, una nuevísima textura para mantener saludable a la sociedad. Las nuevas ideas no son tan nuevas pues tienen detrás años de construcción concienzuda, de búsquedas alternativas y luchas contrahegemónicas. Ahora sí está más clara que nunca antes la necesidad de reformas. Si las políticas públicas y los modelos salud están apegados a una matriz social, hay que ver qué tipos de reformas buscamos, qué cambios de foco hacemos. Nos ha quedado claro que en plena contingencia sanitaria luchar por preservar vidas humanas es lo primordial pero que no se trata solo de la ausencia de enfermedad, de disponer de infraestructura hospitalaria, personal médico y paramédico capacitado y justamente remunerado, de medicamentos o vacunas e insumos. También hay que luchar para no enfermar considerando qué nos destruye colectivamente y qué degrada las condiciones de salubridad de toda la población porque la salud, como proceso complejo de sostenimiento de la vida, tiene múltiples dimensiones sociales y culturales.

Tenemos que ver cómo transitamos y habitamos otras experiencias para que salvar vidas a partir de la prevención de las enfermedades sea la prioridad colectiva de la sociedad. Por ejemplo, algunas claves de lectura para los cambios de enfoque necesarios, implican desplazamientos epistemológicos que van de lo imperante a lo composible, a saber:

• De la mercantilización, a la democratización.
• Del derecho individual, al derecho universal.
• De la dualización y el paralelismo de un aparato público subordinado al privado, a la sincronización y la subordinación de lo privado al interés público.
• De los sistemas de “participación” individualizada, asegurada o justicializada, a sistemas de participación social en salud.
• De la cura de la enfermedad, a la prevención de las enfermedades.
• De la medicina curativa y asistencial que conlleva a la medicalización para salir de las crisis, a la medicina preventiva que promueva la salud de forma extensiva en lo social y comunitario.
• Del modelo biomédico centrado en el aislamiento de la enfermedad de los individuos, al modelo biopsicosocial, cultural y espiritual que parte de los procesos sociales de la salud y la contextualización cultural del bienestar de las personas y las poblaciones.
• De la promoción de la enfermedad, a la promoción de la salud.
• De la promoción del autocuidado individual, a la promoción de los procesos de autoatención grupal, familiar y comunitaria.[5]
• Del enfoque epidemiológico negativo y de control de vectores que fomenta la hipocondría, la vulnerabilidad y el miedo colectivo, al enfoque epidemiológico positivo y de promoción de fortalecedores de la voluntad, las defensas y los valores colectivos.[6]
• De lo fragmentado e individual, a lo holístico, colectivo o comunitario.
• De la salud pública, a la salud comunitaria.

En general, se trata de desmercantilizar sacando los servicios públicos de circuitos comerciales muy lucrativos para la industria farmacéutica con sus mecanismos de soborno y corrupción de políticos, médicos y científicos para mejorar la rentabilidad.[7] Lo nuevo debería aproximarse a garantizar un sistema de salud universal, de calidad, bien financiado, con recursos materiales y humanos de alto nivel; a reconocer la universalidad del derecho social a la salud y a la atención ante las diversas necesidades de salud y de enfermedad en las mismas condiciones; y a asegurar la igualdad en el acceso de todos a los cuidados de la sanidad, así como la equidad necesaria para priorizar a la población más vulnerable y discriminada históricamente por cuestiones de clase, étnica, género, raza, edad, padecimiento o lugar de origen o residencia.

La democratización en el campo de la salud, como en todos los campos sociales, implica salidas colectivas, una profunda ligazón con organizaciones sociales a escala comunitaria que, bajo un modelo más participativo y posdisciplinar, integre muchas voluntades, ponga a dialogar múltiples perspectivas disciplinares de todas las ciencias, las humanidades y las artes con los conocimientos locales, permita la colaboración alrededor de agendas de consenso, no por mandato, con respuestas estratégicas basadas en amplios programas de educación para la salud y de comunicación intercultural efectiva de riesgos. También, alianzas con trabajadores de la salud bien remunerados económicamente, reconocidos socialmente, con idóneas condiciones de trabajo. Incluso un rediseño de los sistemas de vigilancia epidemiológica más allá del centralismo, el verticalismo y la bioestadística en tiempos de la Big Data, puede complementarse con monitoreos participativos que, apoyados en el dinamismo de la agencia comunitaria, permitan construir y planificar acciones curativas y preventivas a largo plazo y una “Gestión de Salud Positiva.”[8]Está demostrado que el verticalismo, el intervencionismo o el disciplinamiento autoritario tienen límites y graves consecuencias, mientras que la construcción de mediaciones culturales a partir de acuerdos colectivos puede permitir la atención intersectorial, favorecer la interculturalidad y asegurar la integración de perspectivas holísticas de la vida, así como la provisión de mecanismos pertinentes culturalmente para advertir y resolver los problemas o prevenir los conflictos en contextos culturales abigarrados donde distintas matrices culturales conviven.[9]

La vida no es un negocio y no debería serlo en la sociedad que priorice la protección de todas sus formas y luche contra la degradación de la vida misma. El capital, los riesgos, los miedos y los estigmas no pueden decidir qué vidas deben ser vividas por encima del derecho a la vida mismo. El conocimiento y la organización social deben dar sostenibilidad cultural, económica y política a los cambios en los paradigmas de la salud y de la epidemiología. La radicalidad de los cambios de la cultura de la salud dependerá de todos y todas, pero la reconstrucción tiene que empezar cuanto antes y gradualmente apuntar a favor de un sistema público de salud que refrende solidariamente la prioridad de la vida sobre todo intento de ser secuestrada, obstaculizada o impedida por intereses económicos y políticos. Se trata de una cuestión de estrategia para la sobrevivencia colectiva, de una nueva visión del cuidado y la protección social de la vida que tiene sentido para todos los actores sociales como agentes de salud independientemente de sus diferencias y distinciones.

Citas y Referencias

[1] Carolina Tetelboin Henrion y Asa Cristina Laurell (Coords.). Por el derecho universal a la salud. Una agenda latinoamericana de análisis y lucha. Buenos Aires: CLACSO / UAM, 2015.

[2] Oliva López-Arellano y Edgar C. Jarillo-Soto, “La reforma neoliberal de un sistema de salud: evidencia del caso mexicano.” CSP: Cadernos de Saúde Pública, vol. 33, núm.14, 2017, pp. 1-13. doi: 10.1590/0102-311X00087416.

[3] Anabel Pomar, “No a la normalidad: Coronavirus y salud. Entrevista a Jaiem Breilh.” Lavaca, Buenos Aires, 20 de abril de 2020. <https://www.lavaca.org/mu146/no-a-la-normalidad-coronavirus-y-salud/>

[4] Juan Gérvas y Mercedes Pérez-Fernández. La expropiación de la salud. Barcelona: Lince ediciones, 2015. Otro clásico de estos autores es Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). Barcelona: Lince ediciones, 2013.

[5] Eduardo L. Menéndez, “Acciones marginadas y ninguneadas pero básicas: Coronavirus y proceso de autoatención.” ICHAN TECOLOTL. La Casa del Tecolote, 5 de mayo de 2020. <https://ichan.ciesas.edu.mx/acciones-marginadas-y-ninguneadas-pero-basicas-coronavirus-y-proceso-de-autoatencion/>

[6] Enrique Saforcada y Mariana Moreira Alves, “La enfermedad pública.” Salud & Sociedad, vol. 5, núm. 1, 2014, pp. 022-037.

[7] Peter Gøtzsche. Medicamentos que matan y crimen organizado. Cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud. Barcelona:Lince ediciones, 2014.

[8] Enrique Saforcada, Martín de Lellis y Schelica Mozobancyk. Psicología y Salud Pública. Nuevos aportes desde la perspectiva del factor humano. Buenos Aires: Paidós, 2010. Enrique Saforcada, Jorge Castellá Sarriera y Jorge Alfaro. Salud Comunitaria desde la perspectiva de sus protagonistas: la comunidad. Buenos Aires: Nuevos Tiempos, 2015. Martín de Lellis y Enrique Saforcada. Psicología y políticas públicas en salud. Buenos Aires: Nuevos Tiempos, 2019.

[9] Enrique Eroza Solana y Mónica Carrasco Gómez, “La interculturalidad y la salud: reflexiones desde la experiencia.” LiminaR. Estudios Sociales y Humanísticos, vol. 18, núm. 1, 2019, pp. 112-128. <https://doi.org/10.29043/liminar.v18i1.725>